O plano de saúde negou o atendimento do paciente na modalidade Home Care tendo como parâmetro a pontuação do paciente de acordo com a tabela de NEAD, e agora?

Existem situações onde o segurado do plano de saúde necessita de tratamento domiciliar e cuidados médicos diários.

Na grande maioria das vezes, independente do valor que se é desembolsado para a seguradora mensalmente a título de mensalidade do plano de saúde, no momento em que se solicita o atendimento do segurado na modalidade de tratamento via Home Care, a seguradora apresenta negativa.

Na maioria das vezes a seguradora vai alegar que não há cobertura pelo nível do plano contratado ou que da análise dos pontos constantes da Tabela Abemid de Avaliação, Score Abemid ou Tabela de Manutenção para Internação Hospitalar – NEAD, o paciente não alcançou a pontuação necessária para que o tratamento seja realizado no ambiente domiciliar.

Um ponto importantíssimo que as seguradoras precisam entender é que a saúde sobreleva-se como valor primordial e, quem irá dizer se há necessidade de tratamento na modalidade de Home Care não é a seguradora, mas sim o médico que acompanha o paciente em seu tratamento, ou, os médicos, a depender da situação em que este se encontra.

Se nos relatórios médicos há demonstração que o estado de saúde do paciente requer acompanhamento domiciliar, não pode a seguradora se opor, haja vista que a indicação, mais uma vez, compete ao profissional que acompanha o paciente em seu tratamento.

O serviço de Home Care na verdade é um desdobramento do atendimento hospitalar, o qual é contratualmente previsto, e mais, na grande maioria das vezes este é até menos oneroso para a seguradora do que a internação hospitalar.

As tabelas de pontuação que são apresentadas pela seguradora na negativa do serviço de Home Care não são de uso obrigatório, eis que é apenas um dos métodos de avaliação, não obrigatório, as quais não consideram os aspectos casuais de cada paciente.

As operadoras de plano de saúde podem limitar a cobertura de determinadas doenças, a depender da situação, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar o procedimento e insumos médicos-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura do paciente, ainda que se trate de tratamento domiciliar, eis que configura como já foi falado, um desdobramento do tratamento hospitalar o qual já consta em contrato.

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